Definición y Objetivos
La reconstrucción mamaria involucra a una serie de procedimientos quirúrgicos reconstructivos de la cirugía plástica, conducentes a la reparación de la imagen y contorno corporal perdidos tras su extirpación (mastectomía) por cáncer u otra enfermedad. El desarrollo de nuevas técnicas y materiales médicos posibilitan al cirujano plástico recrear una mama que se acerque con sus limitaciones lógicas a la forma, textura y características a la mama no operada.
Los objetivos son:
- recrear una mama de aspecto natural, incluyendo, si así lo desea la paciente, areola y pezón.
- eliminar la necesidad de llevar prótesis externas de relleno, para usar ropa que no serían posible vestir sin la reconstrucción (malla, escotes, sostenes comunes, etc.)
- rellenar el hueco y la deformidad que queda en el tórax restaurando la imagen corporal, mejorar la calidad de vida y autoestima de la paciente.
Tipos de Reconstrucción
Cuando la mama se reconstruye a la vez que se realiza la mastectomía (técnica denominada reconstrucción inmediata), la paciente se despierta de la intervención con un contorno mamario más aceptable, evitando la experiencia de verse con la mama amputada; el beneficio psicológico y quirúrgico de esta técnica es claro. Exige una colaboración estrecha entre el cirujano que extirpa la mama y el cirujano plástico, ya que es necesaria la presencia de ambos cuando se interviene a la paciente.
En algunos casos, sin embargo, la reconstrucción puede o debe posponerse (técnica denominada reconstrucción diferida). Algunas mujeres no quieren pensar en una reconstrucción mientras intentan aceptar el diagnostico de un cáncer de mama. Otras simplemente no desean más intervenciones que las estrictamente necesarias para curar la enfermedad. Otras veces, el empleo de técnicas más complejas de reconstrucción hace aconsejable retrasar la reconstrucción para no extender excesivamente la intervención. Si existen problemas médicos asociados, como obesidad, hipertensión, diabetes, asma, tabaquismo, también puede ser necesario retrasar la reconstrucción.
En cualquiera de los casos, lo importante es disponer de una información adecuada y clara sobre las posibilidades de reconstrucción antes de ser intervenida, para enfrentarse a la operación de forma más positiva.
Planificando la cirugía
La mujer debe ser informada sobre las posibilidades de reconstrucción apenas se piensa en su mastectomía. El cirujano que realiza la mastectomía, el oncólogo y el cirujano plástico deben coordinarse para desarrollar una estrategia que confluya en el mejor resultado posible para el caso en particular.
Tras evaluar su estado general, le informare cual de las opciones es más apropiadas para su edad, salud, características físicas y anatómicas y expectativas de futuro.
Riesgos de la Reconstrucción
Casi toda mujer que ha sido mastectomizada puede someterse a una reconstrucción mamaria. No obstante existen riesgos que deben ser conocidos antes de someterse a esta intervención.
Estos riesgos serían los propios de cualquier cirugía, como hematomas, infecciones, cicatrices patológicas o problemas anestésicos. Además, las mujeres fumadoras deben saber, que el tabaco puede ocasionar problemas de cicatrización y tener un periodo de recuperación más prolongado. También hay riesgo mayor para la portadora de diabetes, asma, hipertensión, arritmias cardiacas, etc.
Si en la reconstrucción se emplea un implante, existe la posibilidad de que se infecte, normalmente en la primera o en la segunda semana tras la intervención. En algunos de estos casos, puede ser preciso retirar temporalmente el implante, pudiendo colocarse de nuevo más adelante. El problema más común relacionado con los implantes, es la contractura capsular, consistente en la formación por el organismo de una cápsula cicatrizal interna alrededor del implante que puede hacer que la mama reconstruida tenga una consistencia más dura de lo normal; esto no es más que una respuesta fisiológica exagerada del organismo a un cuerpo que no reconoce como propio. Existen varios métodos para combatirla, desde los masajes sobre la mama a su eliminación mediante cirugía. La lipotransferencia podría resultar insuficiente por reabsorción del injerto.
También puede fallar la fase de expansión por el daño del expensar, el conector, la válvula, o una infección local.
Debe quedar claro que pese a que la reconstrucción no tiene efecto en la recurrencia de la enfermedad de la mama, siempre deberá tener el aval del ginecólogo u oncólogo de cabecera.
Técnicas de Reconstrucción Mamaria
Técnicas de Expansor e Implante:
Es la más frecuente. Consiste en expandir paulatinamente la piel con una prótesis inflable llamada Expansor tisular y, posteriormente, colocar una prótesis definitiva de forma anatómica. Precedida o no de una lipotransferencia (1er tiempo).
En el mismo momento o después de la mastectomía, el cirujano plástico coloca un implante inflable (expansor) debajo de la piel y músculo del pecho. Luego se inyecta solución fisiológica en su válvula subcutánea periódicamente, durante varias semanas, hasta rellenar el expansor.
Una vez que la piel de la zona se amplió lo suficiente, se planifica un segundo tiempo. Este consiste en el retiro del expansor y sustitución por una prótesis mamaria anatómica de silicona. Existen determinados expansores que están diseñados de tal manera que permiten ser mantenidos como implantes definitivos. Ambas intervenciones se realizan bajo anestesia general, con una estancia hospitalaria breve, entre 24 y 48 horas. Es importante resaltar que si la mama opuesta, no mastectomizada, es demasiado grande, demasiado pequeña o está muy caída, puede ser necesario simetrizarla, a la vez que se reconstruye la otra, para conseguir un resultado más armónico. El pezón y la piel oscura que lo rodea (areola) se reconstruyen habitualmente unos meses después. Puede ser hecho en un tercer tiempo operatorio, con anestesia local y régimen ambulatorio. A veces es suficiente para algunas mujeres tatuar la nueva areola con una dermopigmentacion.
Reconstrucción de la mama mediante Expansor y Prótesis Definitiva.
Las prótesis empleadas en este tipo de reconstrucción contienen silicona médica, al igual que muchos otros materiales empleados en otros campos de la cirugía (prótesis testiculares, implantes faciales, etc.). No se ha demostrado ninguna relación entre el cáncer de mama y el empleo de prótesis mamarias. Tampoco con enfermedades auto inmunes y reumatológicas. Su utilización está aprobada en CEE y USA.
Técnicas que emplean tejidos propios (colgajos):
Estas técnicas emplean tejidos propios para recrear una mama natural. Consisten en la movilización de tejidos de otras zonas del cuerpo como el abdomen, la espalda o las nalgas (técnicas denominadas autólogas o colgajos).
En algunos casos estos tejidos o colgajos siguen unidos a su sitio original, conservando su vascularización, y son trasladados hacia la mama mediante un túnel que se talla por debajo de la piel. Según la técnica puede ser preciso o no emplear, además, un implante. Ejemplos de ellos son el colgajo de músculo dorsal ancho y del recto anterior mayor del abdomen.
Reconstrucción mamaria mediante Colgajo de Dorsal Ancho
Reconstrucción mamaria mediante Colgajo de TRAM
En otros casos, los tejidos empleados para crear la mama son separados completamente de su sitio original, generalmente del abdomen, las nalgas o del muslo, y son trasplantados al pecho mediante la conexión a los vasos sanguíneos de esta zona. Este tipo de procedimiento debe ser realizado por un cirujano plástico con experiencia en microcirugía.
Independientemente que el tejido se pasa por un túnel bajo la piel o si se trasplanta, estas técnicas son más complejas que las que emplean expansión cutánea, dejan más cicatriz y el periodo de recuperación es mayor que para los implantes. Sin embargo, el resultado estético puede resultar superior, puede precisarse solo una intervención mayor y no existen los problemas relacionados con el uso de implantes (formación de cápsula, infección del implante).
LIPOTRANSFERENCIA
En la técnica quirúrgica se debe elegir las zonas con adecuada cantidad de tejido adiposo acorde a la preferencia del médico y del paciente. El procesamiento de la grasa se realiza con el menor trauma posible, separando las células sanguíneas, los fluidos infiltrados y los adipocitos. Actualmente, todos los procesos son válidos (decantación, centrifugación mecánica o manual).
La técnica de inyección de tejido es quizás el punto crítico del procedimiento para obtener buenos resultados, perdurables en el tiempo, sin incrementar la tasa de necrosis grasa y otras complicaciones El resultado se lograra con varias sesiones, con períodos de aproximadamente 3 meses entre cada aplicación. Los injertos se nutren por imbibición plasmática hasta 1,5mm del borde del injerto.
En RM posmastectomía y radioterapia previa, con contraindicación de colgajo o expansores, es factible la reconstrucción exclusivamente con lipotransferencia. En esta situación, para mejorar los resultados, se puede utilizar un sistema de expansión externa llamada BRAVA system. Éste, produce succión de la piel con isquemia y posterior neovascularización, favoreciendo la inyección de la grasa y manteniendo su vitalidad. Este aparato se coloca 12hs al día, en el lecho de la mastectomía, todos los días, por largos períodos entre LT y LT.
Las microcalcificaciones pueden verse en el 5% de las pacientes posterior a la Lipotransferencia, y son generalmente de aspecto benigno. No parece haber interferencia con la detección del cáncer de mama. La seguridad oncológica fue también estudiada y se llegó a la conclusión de que no se han presentado, hasta el momento del estudio, reportes que indiquen un incremento en el riesgo de recurrencias de la enfermedad asociado al autotrasplante de tejido adiposo.
Indicaciones Generales
- Corrección de las deformidades posmastectomía y radioterapia
- Corrección de deformidades secundarias a tratamiento conservador
- Corrección de deformidades posterior a reconstrucción mamaria con expansores y prótesis, o con colgajos
- Reparación de úlceras actínicas
- Reconstrucción de pezón
Complicaciones
Puede presentarse edema, subcorreción, sobrecorrección, necrosis grasa con calcificación, irregularidades, hiperpigmentación, embolia grasa.
En nuestro servicio, se le da también importancia a las secuelas estéticas y funcionales en la región axilar luego del vaciamiento axilar. Por el advenimiento de la utilización de la técnica de ganglio centinela, son menos las pacientes que se le realiza vaciamiento axilar. Sin embargo, en nuestro medio, aún hay un gran número de mujeres que consultan y presentan secuelas estéticas y funcionales. Es por ello que realizamos no solo lipotransferencia en el lecho de la mastectomía, sino también en la zona axilar. El aspecto estético presenta una mejoría instantánea. Es por ello, que en todas las reconstrucciones de secuelas posmastectomía, se incluye, si la paciente lo desea, el tratamiento de su axila.
Resultados
El resultado obtenido tras una reconstrucción mamaria es por lo general definitivo y permite hacer una vida normal. La mama reconstruida puede tener un aspecto más firme y parecer más redonda que la otra mama. El contorno no será igual que antes de la mastectomía, y pueden existir diferencias de simetría con la mama no intervenida. Sin embargo, estas diferencias sólo suelen ser aparentes para la propia mujer, no siendo percibidas por los demás. Las comunicaciones advierten sobre mayor posibilidad de cápsula fibrosa en el grupo de pacientes irradiadas.
Para la inmensa mayoría de las pacientes mastectomizadas, la reconstrucción post-mastectomía supone una importante mejoría de su imagen, tendiendo además al equilibrio psicológico por volver a verse un cuerpo más completo. Esto ayuda a sobrellevar una vida social y de relación más plena, relativizando a las secuelas físicas que produjo la enfermedad.